PMMA como implante líquido infiltrativo e seu uso na bioplastia
Muitas tentativas foram feitas durante décadas passadas para preenchimentos de depressões ou cicatrizes com os implantes biológicos ou artificiais. A maioria de materiais biológicos são, entretanto, reabsorvidos dentro de 1 ano, onde os materiais sintéticos até agora, vinham mostrando alguns efeitos colaterais como migração, formação de granuloma e reação alérgica tardia. Isto é causado na maior parte por uma seleção e por um uso errado dos materiais. O tamanho e a forma do material a ser utilizado possuem um importante papel.
O uso de PMMA no campo medico foi prática comum desde 1945. O PMMA é aplicado em proteses dentais, implantes nas costelas, cimento de osso, lentes inter-ocular, material do reparo para a cirurgia cranio-facial tão bem como muitos outros dispositivos médicos.
Por ser inerte e biocompatível os implantes de PMMA foram discutidos positivamente em muitos artigos científicos.
As experiências animais com microesferas de PMMA foram empreendidas em 1985 na universidade de Francoforte com o intuito de provar o biocompatibilidade do material. O primeiro uso como o material do aumento do tecido nos pacientes começaram em 1989 e entre 1989 e 1999 e usados dentro sobre 200 000 pacientes conforme descrito por Lemperle (2003). Para datar, todos os estudos de caso de Artecoll mostraram um grau elevado de segurança e de uma taxa extremamente baixa da complicação.
BIOPLASTIA - CONCEITOS BÁSICOS
A Bioplastia tem como definição ser a plástica, sem cortes nem cirurgia, que é realizada com o implante de biomateriais em planos anatômicos profundos, por processo minimamente invasivo (Nácul).
A substância comumente utilizada na bioplastia é o PMMA (polimetilmetacrilato) microesferas que possuem um tamanho entre 40 - 110 microns, portanto maior que um macrófago, não possibilitando a fagocitose, tornando este um implante definitivo, em outras palavras, elas se mantém no local indicado, não migrando nem sendo reabsorvida pelo organismo,estas esferas de PMMA estimulam a formação de colágeno do próprio corpo, não causa rejeição nem reação alérgica.
A bioplastia é realizada sob anestesia local, sem sangramento, com curta duração nos procedimentos. Como não existe necessidade de sedação o paciente permanece acordado no transcorrer do procedimento participando ativamente, podendo opinar quanto ao volume e forma a ser dado na região escolhida.
O polimetilmetacrilato (PMMA), já foi usado em mais de 200.000 pacientes ao redor do mundo (excetuando-se aí os Estados Unidos) segundo LEMPERLE (2003).
Segundo RUBIN (1997) a permanência definitiva de implantes para preenchimento de tecidos moles no sítio de implantação, só seria conseguida através do uso de substâncias sintéticas, no entanto, o uso dessas têm sido associado diversos efeitos colaterais como migração, formação de granuloma e reações alérgicas tardias. Foi para superar esse problema que foram iniciados os primeiros estudos misturando-se o PMMA a um veículo carreador que permitisse a implantação nas camadas profundas da derme através de uma seringa.
Os compostos contendo microesferas de PMMA misturados a um veículo carreador (colágeno ou colóides sintéticos) emergiram como sendo o produto ideal para preenchimento e reconstrução de tecidos moles, devido ao fato de permanecerem estáveis no local da implantação. Os produtos a base de PMMA foram usados durante aproximadamente dez anos tendo sua eficácia e segurança defendida pelos usuários e pelos autores.
Foram realizados diversos estudos em animais e seres humanos, para avaliar a biocompatibilidade e as reações do hospedeiro à implantação. No entanto, ainda faltam ensaios clínicos bem delineados e com tempo de seguimento adequado para se que se avaliem melhor as taxas de complicações tardias, visto que essas têm sido descritas somente através de relatos de casos.
HISTÓRICO
No início do século XX foram sintetizadas as primeiras substâncias efetivas e, relativamente, biocompatíveis. Segundo LEMPERLE (2003) a substância aloplástica ideal para implantação deveria ser biocompatível, segura, estável no local da implantação, manter seu volume uma vez implantada no hospedeiro, não causar protusão através da pele ou mucosa, induzir mínima reação de corpo estranho, não ser removida por fagocitose, não possuir potencial migratório para locais distantes e, principalmente, não causar granuloma por corpo estranho. Rubin (1997) complementa dizendo que o material deve ser inerte aos fluídos corporais, facilmente manipulável na mesa cirúrgica e, acima de tudo, permanentemente aceito.
Os compostos de colágeno, as melhores substâncias existentes até a pouco tempo para preenchimento de tecidos moles, não ofereciam resultados animadores, pois perdiam em pouco tempo seu efeito reparador, sendo reabsorvidos por fagocitose pelos macrófagos em cerca de quatro a seis semanas. Foi também tentado o uso de silicone (Bioplastique), produto produzido pela bioplasty inc. daí o termo bioplastia, que vem sido amplamente utilizado no Brasil, entretanto houve muitos efeitos colaterais entre eles a formação de extensos granulomas (devido a superfície áspera das micropartículas), tornando inaceitável seu uso para preenchimento de tecidos moles.
A Bioplastia teve seu início nos Estados Unidos com o Cirurgião Robert Ersek que descreveu o uso do bioplastique e também a utilização de microcânulas atraumáticas.
No Brasil o grande desenvolvimento e pioneirismo quanto as técnicas se deu devido ao cirurgião plástico Dr. Almir Nacul que adaptou o PMMA ( polimetilmetacrilato) já que este possui praticamente todas as características de um produto considerado ideal para fins de implante líquido como descrito por Lamperle. O Dr. Nacul também desenvolveu microcânulas especiais assim como cânulas para anestesia, denominadas microcânula de Nácul.
O polimetilmetacrilato foi sintetizado pela primeira vez em 1902 pelo químico alemão Röhm e patenteado como Plexiglas em 1928. Em 1940 foi usada a primeira placa de Plexiglas para cobrir um defeito na calota craniana. Já em 1947 Judet introduziu a primeira prótese de costela feita de PMMA. Charnley em 1960 usou pela primeira vez a substância como cimento ósseo para fixação de uma prótese de Moore. Foi ainda usado por Bucholz como um carreador de antibióticos, como a gentamicina, em 1971 e, em 1974 Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e PMMA para o tratamento da osteomielite.
As primeiras experiências do uso do PMMA para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. OTT (1988) e LEMPERLE (1991) realizaram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos seguindo-se, então, de uma análise histológica. Nesses estudos o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de polimetilmetacrilato, até então usado, principalmente como cimento ortopédico.
Foi somente em 1994 que surgiu a idéia de se misturar as microesferas de polimetilmetacrilato ao colágeno bovino criando um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme através de agulhas finas.
A partir de então se constatou uma maior permanência do implante no local, tendo, nesse contexto, os compostos de colágeno misturados a microesferas de PMMA, causado grandes expectativas para os pesquisadores e a comunidade médica.
Diversas empresas comercializam compostos de PMMA, existindo no mercado diversos nomes fantasias disponíveis para uso. Os produtos variam principalmente em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados já preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes fantasias desses produtos no mercado são: Metacrill (Nutricell Laboratory), Arteplast, Profill, Artecoll e new plastic.
O Metacrill e o New plastic são os compostos de microesferas de PMMA com diâmetros ao redor de 40 micra, em suspensão em meio colóide de carboxi-metilcelulose aprovados pela ANVISA.
O Artecoll é composto por microesferas de PMMA, de 30 a 42 mícrons de tamanho, suspensas num gel carreador a base de água composto de 3.5% de colágeno bovino com remoção do final de uma cadeia telopeptídia imunogênica, o que diminui sua antigenicidade. São adicionados ainda 0.3% de lidocaína. Este composto é o que melhor se tem estudos publicados, porém sua aplicação em planos profundos é restrita, e ainda possui anestésico local o que impossibilita sua aplicação em grandes quantidades no corpo como bioplastia dos glúteos.
Figura 2. As microesferas de polimetilmetacrilato de 30-40 um possuem superfície totalmente livre de impurezas garantindo que essas não sejam fagocitadas e, além disso, produzam pouca reação inflamatória.
O produto Artecoll deve ser implantado estritamente intradérmico (derme reticular) um pouco acima da junção entre a derme e o tecido celular subcutâneo, sendo contra indicado seu manejo em planos profundo como intramuscular e justa-periosteal, como vem sendo empregado no Brasil em procedimentos de bioplastia com compostos semelhantes de Polimetilmetacrilato. No final de cada implantação o implante deve ser massageado e aplicada pressão delicada caso ocorra formação de nódulos.
Figura 3. Injeção do Artecoll (composto de
microesferas de PMMA e colágeno) na
derme profunda para correção de rugas.
Quanto ao volume a ser implantado, é muito raro que ocorra “supercorreção” devido ao fato de haver uma densidade alta na derme profunda o que permitirá somente que uma certa quantidade do produto seja injetada. Devido a esse fato, se recomenda que sejam feitas mais uma ou duas aplicações, em cima da já existente para que se consiga um resultado ótimo.
A Resposta do Hospedeiro à Implantação
Foi através de estudos histológicos que se pôde chegar a um tipo de implante como os de PMMA, que se mantivessem estáveis por um longo período de tempo no local da implantação, além de induzir a mínima resposta como corpo estranho.
ALLEN (1992) em um estudo longitudinal estudou as reações celulares após a injeção de implantes inertes. Tais reações eram seguidas por uma série de eventos de magnitude variável. Nas primeiras 24 horas neutrófilos e pequenas células redondas predominam; em 48 horas há predomínio de monócitos; em sete dias já está ocorrendo formação de células gigantes contra corpos estranhos; em duas semanas a resposta celular já está moderada; em quatro semanas os monócitos se diferenciam em células epitelióides e os fibroblastos aparecem; com seis semanas células gigantes de corpo estranho são notadas e a deposição de colágeno se intensifica; em oito semanas as células inflamatórias crônicas estão dispersas ao longo de uma maciça deposição de colágeno. A partir daí, a reação celular ao corpo estranho se estabiliza e em seis meses células gigantes e um pequeno grau de resposta celular está presente com uma reduzida quantidade de colágeno denso e há conversão dos fibroblastos em fibrócitos.
REISBERGER (2003) complementa dizendo que apesar de um estudo histológico apropriado a longo termo não ter sido realizado, não há mudança no padrão histológico após aproximadamente seis meses.
Figura 4. Em seis meses as microesferas de Artecoll se encontram rodeadas por tecido conjuntivo do hospedeiro e alguns macrófagos.
O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas de PMMA, foi o fato de o implante permanecer definitivamente no sítio de aplicação sem potencial migratório, induzindo, ainda, a mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorre devido às esferas possuírem uma superfície extremamente lisa, livre de impurezas e com ausência de cargas elétricas. Uma vez implantadas elas são encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que estas sejam fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento.O tamanho das microesferas também é suficientemente grande para que elas não sejam fagocitadas.
Os compostos de microesferas de PMMA têm sido amplamente utilizados na cirurgia plástica para reconstrução e preenchimento de tecidos moles, no Brasil está sendo utilizada em planos profundos com resultado.
O uso dos compostos de PMMA tem sido descrito na literatura para diversos fins, desde para a correção de cicatrizes, passando por seqüelas decorrentes de trauma. No Brasil estamos com técnicas muito avançadas o que traz um grande número de pacientes ao País com o objetivo de realizar procedimentos como aumento dos glúteos, correções inestéticas do nariz, elevação da ponta nasal, projeção da ponta nasal, afinamento da ponta nasal,aumento dos lábios, melhora no contorno labial, aumento muscular para melhoria da harmonia corporal como bioplastia do bíceps, bioplastia dosombros (deltoide), bioplastia nas coxas, pernas e tem sido realizado procedimentos de bioplastia genital com resultados muito satisfatórios, além de correção dos sulcos naso-labiais, naso-geniano, aumento da maça do rosto, melhoria na definição da linha da mandíbula, aumento ou definição domento (queixo), aumento ou definição da panturrilha (músculo gastrocnemio), rejuvenescimento das mão com bioplastia no dorso da mão, e hoje tem sido difundido uma nova técnica que alia a bioplastia a estéticos para promover não somente a conformação tamanhos e contornos, mas também promover uma melhoria na qualidade da pele, corrigir a flacidez muscular, elasticidade da pele, manchas dentre outros, conhecido e desenvolvido no Brasil comoBiomodulação Corporal. Com o intuito de facilitar sua aplicação e minimizar os riscos foram criadas microcânulas tanto pata implantação do PMMA quanto para analgesia (Nacul), estas são atraumáticas, não provocando lesão vascular nem sangramentos significativos
Figura 5. Correção dos sulcos nasolabiais com implantação de polimetilmetacrilato, antes a esquerda e seis meses após o procedimento.
Segundo LEMPERLE (2003) a correção das linhas de expressão glabelares geralmente não oferece problemas, pois a área possui uma derme grossa e boa quantidade de tecido conjuntivo para suportar o implante. No entanto, há risco de cegueira e oftalmoplegia após injeções nessa região conforme um relato de caso apresentado por SILVA e CURI (2004). Segundo esses autores, a injeção na área glabelar parece ter um maior risco de complicações oculares devido à rica rede de anastomoses nessa região, onde múltiplos ramos da artéria oftálmica se projetam para fora da órbita em direção à face, e o fluxo retrógrado produzido pela injeção nos ramos extraorbitais da artéria oftálmica seria responsável pelos acidentes oculares. Tais complicações já haviam sido descritas por outros autores como DREIZEN (1989) e EGIDO (1993) ao se injetar gordura autóloga na região glabelar.
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